Los geht's
Fistel am vitalen Zahn
Die Krone von Zahn 22 sieht harmlos aus, der Zahn reagiert vital. Aber vestibulär zwischen 21 und 22 ist ein Fistelmaul. Es muss also irgendwo eine chronische Entzündung geben.
Genau das ist typisch für den Dens invaginatus: Die palatinale Einstülpung (Invagination) ist ein offener Kanal zur Mundhöhle. Bakterien wandern hindurch und erreichen das periapikale bzw. parodontale Gewebe – während der eigentliche Zahnnerv (noch) unauffällig sein kann.
Das palatinale Grübchen
Palatinal findet sich oft eine kleine Einziehung: das Foramen caecum, das einen direkten Zugang zur inneren Kammer bietet. Manchmal wird es erst durch Attrition freigelegt.
(Dieses klinische Bild ist nach der initialen Trepanation entstanden.)
Zahn im Zahn
Ein DVT bringt Klarheit: Du siehst das klassische Bild scheinbar zweier Pulpenkammern – in Wahrheit ist es eine, plus die schmelzausgekleidete Einstülpung. Bis zum Parodont bricht nur der Oehlers-Typ III durch, und genau das erklärt den vitalen Zahn mit periapikaler Osteolyse.
Die 3D-Bildgebung gibt gegebenenfalls auch weitere Hinweise auf Seitenkanäle, Kommunikation mit dem Apex, Dicke der Restdentinwände. Und sie beantwortet die Frage, ob Du von orthograd überhaupt an den infizierten Anteil herankommst.
Intentionelle Replantation
Bei komplexer Anatomie (Oehlers II–III) reicht eine normale WKB oft nicht: Das Kanalsystem ist irregulär, schlecht instrumentier- und spülbar. Statt zu extrahieren, lautet der Plan: Eine zweizeitige Wurzelkanalbehandlung mittels intentioneller Replantation.
Phase 1: Unter Kofferdam orthograd eröffnen, den zugänglichen Anteil aufbereiten, mit Hypochlorit spülen und Kalziumhydroxid einlegen.
Phase 2 Nach 2–3 Wochen den Kanal orthograd definitiv füllen (fließfähige Guttapercha) und mit Komposit verschließen. Dann folgt der eigentliche Eingriff.
Atraumatische Extraktion
Jetzt wird der Zahn möglichst atraumatisch gezogen. Dabei ist es wichtig, nicht mit Kraft zu arbeiten, sondern mit viel Geduld und kleinen Rotationsbewegungen den Zahn langsam aus der Alveole zu luxieren. Der Zahnhalteapparat soll so wenig geschädigt werden, wie möglich.
Desmodont erhalten Extraoral
Der Zahn kommt sofort in eine Zahnrettungsbox. Denn nur wenn das Desmodont überlebt, kann sich nach der Replantationein normaler Parodontalspalt neu bilden.
Es gelten dieselben Regeln wie bei einer Avulsion: Wurzelhaut nicht berühren, feucht lagern (Zahnrettungsbox; notfalls Milch oder physiologische Kochsalzlösung), extraorale Zeit so kurz wie möglich halten.
Retrograde Aufbereitung Extraoral
Der Zahn wird an der Krone gehalten und von retrograd behandelt: Mit dem Diamanten stellst Du die apikale Ausdehnung der Invagination bzw. den infizierten inneren Anteil dar – bis Du von apikal auf die orthograd gelegte Guttapercha schaust. So erreichst Du genau die Stelle, an die von okklusal nie ein Instrument gekommen wäre.
Retrograde Füllung Extraoral
Von retrograd wird der präparierte Kanal mit MTA bzw. einem bioaktiven Kalzium-Silikat-Zement dicht verschlossen.
Röntgenkontrolle Extraoral
Links der extrahierte Zahn mit der dargestellten Invagination, rechts nach der retrograden Füllung – der radioopake Plug sitzt. Solche Aufnahmen lassen sich sogar in der Flüssigkeit der Zahnrettungsbox machen, ohne die Wurzelhaut trockenzulegen.
→ Erst wenn der apikale Verschluss dicht ist, wird replantiert.
Replantation
Der Zahn wird druckfrei replantiert. Meistens „saugt“ er sich von selbst wieder in seine alte Position zurück.
(Falls nicht: Kontrollieren, ob sich schon ein Koagel gebildet hat und vorsichtig mit NaCl spülen.)
Flexible Schienung
Anschließend eine flexible Schienung (z. B. eine Titan-Trauma-Schiene (TTS)) an die Nachbarzähne, wie bei einer Avulsion. Die IADT-Leitlinie nennt für die Avulsion ca. 2 Wochen. Bei der intentionellen Replantation reichen die Protokolle von 1 bis 4 Wochen. Hier blieb sie zwei Wochen in situ.
Wichtig ist die Flexibilität: Eine starre Schiene kann genau die Ankylose begünstigen, die man vermeiden will.
Entfernung der Schienung
Nach zwei Wochen wird die Schiene entfernt. Die Gingiva ist reizlos, die Fistel verschwunden und der Zahn ist wieder fest.
Frühe Ausheilungszeichen
Zwei Verlaufsaufnahmen im Abstand von gut vier Wochen (Mitte März, Mitte April): Der Parodontalspalt zeichnet sich wieder ab, die Osteolyse ist rückläufig, bislang keine Resorptionszeichen. Das ist zwar ein gutes Zeichen, aber ein endgültiges Urteil erlauben erst Kontrollen über 1–2 Jahre, denn Ankylose zeigt sich oft spät (Kontrollen nach 2 Wochen, dann 3, 6, 12 Monate, danach jährlich).
Die Evidenz zur intentionellen Replantation ist zwar ermutigend, aber überwiegend aus Studien mit hohem Bias-Risiko (Überleben ~89 %, Ausheilung ~78 % bei apikaler Parodontitis). Speziell für den Dens invaginatus ist sie noch dünn und auf kleine Fallserien gestützt.